Zgłaszanie działań niepożądanych

Formularze do pobrania PDF

Zgłaszanie działań niepożądanych

Komtur Polska Sp. z o.o. zwraca się z uprzejmą prośbą o przekazanie wszelkich informacji dotyczących podejrzenia wystąpienia działań niepożądanych po zastosowaniu produktów leczniczych:

Podmiot odpowiedzialny: ALK-Abelló A/S

  • Acarizax (Standaryzowany wyciąg alergenowy roztoczy kurzu domowego), liofilizat doustny
  • Alutard SQ (Wyciągi alergenowe pochodzenia zwierzęcego (sierść konia, kota i psa)), zawiesina do wstrzykiwań
  • Alutard SQ (Wyciągi alergenowe jadów owadów błonoskrzydłych (osy i pszczoły)), zawiesina do wstrzykiwań
  • Grazax (Standaryzowany wyciąg alergenowy pyłku trawy, tymotki łąkowej (Phleum pratense)),liofilizat doustny
  • Itulazax (Standaryzowany wyciąg alergenowy pyłku brzozy białej (Betula verrucosa)),liofilizat doustny
  • Jext®(Adrenalina)150 mcg; 300 mcg, roztwór do wstrzykiwań
  • Pharmalgen Hymenoptera venoms (Wyciągi alergenowe jadów owadów błonoskrzydłych (osy i pszczoły)), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań

Podmiot Odpowiedzialny: Besins Healthcare S.A.

  • Androtop (Testosteronum) 16,2 mg/g; żel
  • Oestrogel (Estradiolum) 0,75 mg/dawkę; żel przezskórny
  • Progesterone Besins (Progesteronum) 100 mg; 200 mg; kapsułki miękkie
  • Utrogestan (Progesteronum) 200 mg; kapsułki miękkie

Podmiot odpowiedzialny: Cheplapharm Arzneimittel GmbH

  • Atacand(Candesartanum)8 mg; 16 mg; tabletki
  • Biosotal 40; Biosotal 80; (Sotalolum) 40 mg; 80 mg; tabletki
  • Cymevene (Ganciclovirum)500 mg, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań
  • Dilatrend (Carvedilolum)6,25 mg; 12 mg; 25 mg; tabletki
  • Ditropan (Oxybutyninum) 5 mg; tabletki
  • Dormicum (Midazolamum) 7,5 mg; 15 mg; tabletki powlekane
  • Duomox (Amoksycylina)250 mg; 375 mg; 500 mg; 750 mg; 1000 mg; tabletki
  • Ebrantil 25 (Urapidili hydrochloridum) 5 mg/ml; roztwór do wstrzykiwań
  • Exacyl (Acidum tranexamicum)500 mg; tabletki powlekane
  • Exacyl (Acidum tranexamicum)100 mg/ml; roztwór do wstrzykiwań
  • Exacyl (Acidum tranexamicum)100 mg/ml; roztwór doustny
  • Fungizone (Amphotericinum B)50 mg; proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań
  • Gutron (Midodrini hydrochloridum) 2,5 mg; tabletki
  • Heminevrin (Clomethiazolum)300 mg; kapsułki
  • Inhibace (Cilazaprilum)1 mg; 2,5 mg; 5 mg; tabletki powlekane
  • Inhibace Plus (Cilazaprilum + Hydrochlorothiazidum)5 mg + 12,5 mg; tabletki powlekane
  • Lexotan (Bromazepamum)3 mg; 6 mg, tabletki
  • Locoid (Hydrocortisoni butyras) 1 mg/ml; roztwór do stosowania na skórę
  • Locoid (Hydrocortisoni butyras) 1 mg/g; krem
  • Locoid Crelo (Hydrocortisoni butyras) 1 mg/ml; emulsja na skórę
  • Locoid Lipocream (Hydrocortisoni butyras) 1 mg/g; krem
  • Lokren 20(Betaxololi hydrochloridum)20 mg; tabletki powlekane
  • Losec (Omeprazolum) 20 mg; kapsułki
  • Myocet liposomal (Doxorubicini hydrochloridum) 50 mg; proszek, dyspersja i rozpuszczalnik do koncentratu do sporządzania dyspersji do infuzji
  • Pimafucin (Natamycinum) 100 mg; globulki dopochwowe
  • Pimafucin (Natamycinum) 20 mg/g; krem
  • Tarceva (Erlotinibum) 25 mg, 100 mg, 150 mg; tabletki powlekane
  • Ubretid (Distigmini bromidum) 5 mg; tabletki
  • Unidox Solutab (Doksycyklina)100 mg; tabletki do sporządzania zawiesiny doustnej
  • Valcyte (Valganciclovirum)50 mg/ml; proszek do sporządzania roztworu doustnego
  • Vesanoid (Tretinoinum)10 mg; kapsułki miękkie
  • Visudyne (Verteporfinum)15 mg; proszek do sporządzania roztworu do infuzji
  • Xeloda (Capecitabinum) 150 mg; 500 mg; tabletki powlekane
  • Xenical (Orlistatum)120 mg; kapsułki twarde
  • Zineryt (Erythromycinum cum zinco) 40 mg + 12 mg)/ml; proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do stosowania na skórę
  • Zypadhera (Olanzapinum)210 mg; 300 mg; 405 mg; proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu
  • Zyprexa (Olanzapinum)5mg; 5mg; 7.5mg; 10mg; 15mg; 20mg; tabletki powlekane
  • Zyprexa Velotab (Olanzapinum) 5mg; 10mg; 15mg; 20mg; tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej

Podmiot Odpowiedzialny: Janssen Cilag

  • Veletri (Epoprostenol) 0,5mg; 1,5mg; proszek do sporządzania roztworu

Podmiot odpowiedzialny: Piramal Critical Care B.V.

  • Desfluran Piramal (Desfluranum) 100% v/v; płyn do sporządzania inhalacji parowej
  • Hypnomidate (Etomidatum)2 mg/ml; roztwór do wstrzykiwań
  • Sojourn (Sevofluranum)100%; płyn do sporządzania inhalacji parowej

Podmiot odpowiedzialny: Zambon S.p.A.

  • Fluimucil Forte (Acetylocysteinum)600 mg; tabletki musujące
  • Fluimucil Muko (Acetylocysteinum)200 mg; granulat do sporządzania roztworu doustnego
  • Fluimucil Muko Junior (Acetylocysteinum) 100 mg; granulat do sporządzania roztworu doustnego

Zgłaszanie działań niepożądanych

W tym celu prosimy o czytelne wypełnienie załączonego poniżej formularza i przesłanie go:

  • Pocztą, listem poleconym na adres:

Nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii
Komtur Polska Sp. z o.o.
Plac Farmacji 1
02-699 Warszawa

  • Faxem:
  • Pocztą elektroniczną na adres email:
  • Informacje o działaniach niepożądanych można również zgłaszać telefonicznie:

Zgłoszenie powinno zawierać co najmniej następujące informacje:

  • dane identyfikacyjne pacjenta np.: inicjały, wiek/grupa wiekowa, płeć
  • dane identyfikacyjne osoby zgłaszającej:

1) imię i nazwisko osoby dokonującej zgłoszenia
2) telefon/adres/adres e-mail

  • nazwę produktu leczniczego podejrzanego o wywołanie niepożądanego działania (jeżeli to możliwe: jego datę ważności i numer serii)
  • opis wywołanego działania niepożądanego

Kontakt do osoby odpowiedzialnej za nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii:

Formularz zgłoszeniowy można również bezpośrednio przesłać do Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa – strona URPL.

Podstawy prawne:

Ustawa Prawo Farmaceutyczne z dnia 6 września 2001 roku ze wszystkimi zmianami.

Formularze w formie pliku do pobrania: